Data,.......................................................
...........................................................
...........................................................
..........................................................
Urząd Miasta I Gminy w Skwierzynie
ul. Rynek 1
66-440 Skwierzyna
WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA
na prowadzenie działalności w zakresie : opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych
1. Dane wnioskodawcy :
imię i nazwisko Przedsiębiorcy
................................................................................................................................................................................................
adres: .....................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
nazwa firmy : ..........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
siedziba : ................................................................................................................................................................................
2. Określenie przedmiotu i obszaru planowanej działalności :
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
3. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności objętej wnioskiem :
- ......................................................................................................................................................................
- ......................................................................................................................................................................
-.......................................................................................................................................................................
4. Informacja dotycząca technologii przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług :
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
5. Miejsce garażowania środków transportu :
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
6. Miejsce mycia i dezynfekcji środków technicznych stosowanych lub przewidzianych do realizacji usług :
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
7. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska sanitarnej planowane po zakończeniu działalności :
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
8. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia :
................................................................................................................................................................................................
Podpisy :
..................................................................
..................................................................
Załączniki :
1). Dokumenty poświadczające gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną lub oczyszczalnię ścieków
2). Wykaz posiadanego sprzętu do transportu nieczystości ciekłych oraz innych urządzeń technicznych będących w dyspozycji przedsiębiorcy
3). Udokumentowanie prawa do dysponowania terenem, na którym będą garażowane środki Transportu
4). Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, wpis z RHB lub zaświadczenie o wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego
5). Numer REGON i NIP
6). Zaświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.
|
